¿Nuevo esquema de evidencias?


El 23 de junio, publicado en artículo ahead of print en BMJ, nos encontramos con una interesante discusión o, al menos, algo sobre lo que pensar.

Dr. Murad comenta, en su artículo titulado New Evidence Pyramid, que sabemos que no toda la evidencia es igual, y de hecho la representamos de manera simplificada con un esquema en forma de pirámide, que facilita su entendimiento y su explicación a la hora de enseñar. En este artículo se sugiere una nueva forma de interpretar la pirámide de la medicina basada en la evidencia, donde las revisiones sistemáticas y los metaanálisis serían herramientas para la evaluación previa, la sintetización y la aplicación de estas evidencias.

En general, las diferentes versiones de la pirámide muestran en la base los estudios más débiles (ciencia básica y series de casos), seguidos por casos-control y estudios de cohortes, después los ensayos controlados aleatorizados y finalizando, en la cúspide de la pirámide, por las revisiones sistemáticas y metaanálisis. Por ejemplo, la pirámide de las 6S (Single studies, Synopses of single studies, Syntheses, Synopses of Syntheses, Summaries, Systems) hace hincapié en que las fuentes situadas en la base de la pirámide, las de menor evidencia, son las menos preferidas en la práctica ya que requieren más experiencia y tiempo para identificar, evaluar y aplicar. Pongamos como ejemplo un artículo publicado en una revista científica frente a una revisión sistemática.

The methodological intricacies and dilemmas of systematic reviews could potentially result in uncertainty and error. One evaluation of 163 meta-analyses demonstrated that the estimation of treatment outcomes differed substantially depending on the analytical strategy being used.

En base a esto, MH Murad propone en su artículo dos variaciones de la pirámide (figure 1) y ofrece dos justificaciones a éstas.

Nueva piramide.png

A principios de los 2000, el grupo de trabajo GRADE desarrolló un marco de trabajo en el que las evidencias ya no se medían por el tipo de estudio debido a que diferentes factores podrían alterar la fiabilidad de los resultados, y estos factores pueden no ser los mismos en todos los estudios. Por ello, la primera modificación sería cambiar esas líneas rectas que separan cada tipo de estudio en la pirámide por líneas onduladas con la intención de hacer notar la fluctuación de la que habla GRADE. La segunda modificación, basada también en estas recomendaciones GRADE, pasaría por sacar de la cúspide de la pirámide las revisiones sistemáticas y usarlas para valorar y aplicar a los otros tipos de estudio encontrados en la pirámide. Es decir, la revisión sistemática (como proceso de selección de los estudios) y metaanálisis (como agregación estadística) son herramientas para consumir y aplicar la evidencia por parte de las partes implicadas.

The systematic review (the process of selecting the studies) and meta-analysis (the statistical aggregation that produces a single effect size) are tools to consume and apply the evidence by stakeholders.

Me gustaría dejar aquí el párrafo con el que el Dr. Murad finaliza el artículo:

This pyramid can be also used as a teaching tool. EBM teachers can compare it to the existing pyramids to explain how certainty in the evidence (also called quality of evidence) is evaluated. It can be used to teach how evidence-based practitioners can appraise and apply systematic reviews in practice, and to demonstrate the evolution in EBM thinking and the modern understanding of certainty in evidence.

No sé hasta qué punto estáis de acuerdo en este nuevo concepto de evaluación de evidencias. Coincido con el autor en que es menos fiable una evidencia definida por el tipo de estudio en el que esté publicada que por el análisis de este estudio y de sus características individuales. La lectura crítica y la comprensión por parte del lector/evaluador ahora se hace indispensable cuando antes se podía uno abstraer al tipo de estudio para afirmar una evidencia. ¿Qué implicará este cambio? ¿Calará y será tenido en cuenta a partir de ahora? Quizás era algo que ya se estaba aplicando y sólo faltaba la nueva representación en una pirámide, en este caso truncada.

¿Qué opináis?

Artículo original:

PerspectiveNew evidence pyramid

M Hassan Murad, Noor Asi, Mouaz AlsawasFares Alahdab

Evid Based Med ebmed-2016-110401Published Online First: 23 June 2016 doi:10.1136/ebmed-2016-110401

3 comentarios en “¿Nuevo esquema de evidencias?

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  3. Ramon Perez

    Es un artículo muy interesante y breve, dos cualidades que deberían estar siempre unidas. No cabe duda de que la fiabilidad de los resultados y de las conclusiones de un estudio dependerán mucho de cómo se ha diseñado este y de cómo se han manejado los datos. Es cierto que en las ciencias biomédicas muchas verdades de hoy son mañana abandonadas porque otros estudios o nuevas evidencias las relegan o las rebaten. Por ello es muy importante plantear muy bien un estudio antes de dar el primer paso, lo que evitará que el esfuerzo realizado carezca de valor. Para ello hay que contar siempre con el asesoramiento de expertos en bioética, en investigación y en bioestadística.
    Los clínicos debemos saber valorar e interpretar adecuadamente los estudios que leemos en las revistas y para ello es necesaria la formación adecuada en diseño de ensayos y en estadística.
    Sin duda esta publicación nos proporciona una lupa que nos hará “ver” mejor.
    Gracias por habernos proporcionado esta oportunidad.

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